2Karabük Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı KARABÜK
3Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı ANKARA
Giriş
Sayın Editör;Öncelikle olgu sunumumuza gösterdiği ilgi ve eleştirileri için Sn. Şaban Gürcan'a teşekkür ederiz. Ülkemizde tularemi son yıllarda belli bölgelerde endemik hale gelmiş, Kulak Burun Boğaz pratiğinde de sıklıkla karşılaşılır bir hastalık olmuştur. Hastalık hakkında bilinçlenmenin artması, tanı testlerinin yaygınlaşması ve gelişmesine paralel olarak sıkça tanı konulur hale gelmiştir.
Uzun yıllar sigara kullanımı olan 72 yaşındaki erkek olgumuz[1], progresif disfaji ve antibiyoterapiye cevap vermeyen boyun kitlesi şikayetiyle başvurmuştur. Ateş ve lökositoz eşlik etmeyen hastanın muayenesinde sol priform sinüsde (hipofarinks) ülserovejetatif lezyon ve boyun tomografisinde sol jugulodigastrik bölgede apse formasyonu göstermeyen lenfadenopati tespit edilmiştir. Bu tablo Kulak Burun Boğaz pratiğinde ilk sırada hipofarinks kanserini düşündürmektedir. Bu nedenle hastaya genel anestezi altında direkt larengoskopi yapılarak biyopsi alınmıştır. Alınan biyopsinin patoloji sonucu nekrotizan granülamatöz enfeksiyon gelmesi üzerine ileri tetkikler yapılarak tularemi tanısına ulaşılmıştır.
Farenks anatomik olarak; nazofarenks, orofarenks ve hipofarenks alt bölgelerinden oluşmaktadır. Her bir alt bölgenin akut hastalıkları ve tümörleri birçok açıdan farklılıklar göstermektedir. Hipofarenks tümörlerinin yaygın görülen semptomları odinofaji ve disfajidir. Hipofarenks kanserli hastalar sıklıkla ilerlemiş hastalık ile ortaya çıkar ve hipofarenksin bir alt bölgesi olan priform sinüsün kanserlerinde yüksek oranlarda jugulodigastrik lenf nodu metastazı eşlik eder. Hipofarenksin yoğun lenfatik drenajı ve kanlanması nedeniyle bu bölgenin kanserleri hızlı progresyon gösterebilir. Bu nedenle hızla tanıya ulaşılması ve tedavinin planlanması önemlidir[2].
Sn. Gürcan sunduğumuz olgunun[1] hipofarengeal tularemi yerine orofarengeal tularemi formu içerisinde değerlendirilmesi gerektiğini belirtmiştir. Hastanın lezyonunun yerleşim yeri sol priform sinüs, yani hipofarenkstedir. Yazımızda tularemide yeni bir anatomik form tanımlanmamış, aksine çok nadir bir anatomik lokalizasyonda da karşılaşılabileceği vurgulanmıştır. Buradaki asıl amaç, hipofarenks lezyonu ile karşılaşan klinisyenler ve özellikle Kulak Burun Boğaz hekimleri için bu olguda olduğu gibi ayırıcı tanıda tulareminin de olabileceğini düşündürmektir. Biz Kulak Burun Boğaz hekimleri olarak bu hastalığın tanısı ve tedavisi ile ilgili yeni bir tanımlama ortaya çıkarma isteği içerisinde değiliz. Elbette sürekli yaygınlaşan bu hastalığın tanı ve tedavisinde yeni gelişmeler olması normaldir.
Ülkemizde orofarengeal formun sıklığının diğer tularemi formlarına göre daha yayın olduğu belirtilmesine rağmen dünyada ülseroglandüler formun daha yaygın olduğu çeşitli yayınlarda belirtilmiştir[3,4]. Ülkemizdeki görülen formun sıklığı dünyada görüleni değiştirmemektedir. Bu konu ile ilgili verilen referans yayınlar uluslar arası düzeyde olup konu ile ilgili birçok yayına da referans olmuşlardır[5-7]. Ayrıca yayınımızda farinksteki ülsere lezyonlarda tulareminin de akılda tutulması gerektiği önemle vurgulamıştır.
Tularemi tanısında serolojik olarak 1/160 ve üzerinde titrenin anlamsız olduğu ifadesi yayınımızda yer almamaktadır. Ancak yazımızda matematiksel işaretleme hatası yapılmıştır. Serolojik normal değerin < 1/160, hastalık tanısı için ise ≥1/160 olması gerekirken sehven sırasıyla ≤1/160 ve >1/160 yazılmıştır. Bu konudaki uyarısı için Sn Gürcan'a teşekkür ederiz. Lezyonun lokalizasyonu ve hastanın klinik bulguları tularemi için tipik olmasa da serolojik tetkikin bizi tanıya götürdüğü yayınımızda açıkça ifade edilmiştir. Ek olarak ülkemizde tularemi kültürü için her yerde yüksek güvenlikli laboratuarlar bulunmamaktadır. Bu nedenle tanı için kültürde zorluklar yaşanabilir.
Bir olgunun sunumunda ne yazık ki konu ile alakalı tüm verileri tartışmak mümkün olmamaktadır. Özellikle yeni gelişmelerin tümü olgu sunumlarında tartışılamamaktadır. Bu durum ancak gözden geçirmelerle mümkün olabilmektedir. Sn. Gürcan'ın da belirttiği gibi Francisella tularensis subsp. Holarctica'nın iki biyovarı bulunmaktadır ve biyovar-II eritromisine Dirençlidir[8]. Fakat kendisinin de işaret ettiği gibi Türkiye için makrolidlere karşı tulareminin dirençli olduğunu söylemek hatalı değil doğru bir bilgidir.
Aşağıdaki referanslarda tartışmamızı destekler sonuç ve yorumlar mevcuttur. Bir kez daha tulareminin hipofarinks kanserini taklit eder şekilde ortaya çıkabileceğini vurgulamak isteriz. Ülkemizde hipofarinks lezyonlu hastaları değerlendiren KBB hekimlerinin tularemiyi ayırıcı tanıda düşünmeleri önemlidir.
Referanslar
1) Bayır Ö, Salyam G, Tatar EÇ, Özdek A, Korkmaz A. Tularemia presenting as hypopharyngeal carcinoma in an elderly patient. Turkish Journal of Geriatrics 2012;15(2):212-4.
2) Kim S. Weber RS. Hipofarenks Kanseri. In: Byron J Bailey, Jonas T Johnson, Shawn D. Newlands (Eds). Baş Boyun Cerrahisi- Otolarengoloji. 4. Baskı, Lippincott Williams & Wilkins, Ankara, Türkiye, 2011, pp 1691-719.
3) Asano S. Granulomatous lymphadenitis. J Clin Exp Hematop 2012;52(1):1-16. (PMID:22706525).
4) Cağlı S, Vural A, Sönmez O, Yüce I, Güney E. Tularemia: A rare cause of neck mass, evaluation of 33 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(12):1699-704. (PMID:21814733).
5) Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW. Tularemia. Clin Microbiol Rev 2002;15(4):631-46. (PMID:12364373).
6) Akalin S, Helvaci S, Gedikoglu S. Re-emergence of tularemia in Turkey. Int J Infect Dis 2009;13(5):547-51. (PMID:19119037).